阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)由于造血干细胞的磷脂酰肌醇聚糖-A(phosphatidylinositol glycan A,PIG-A)基因突变，导致糖基磷脂酰肌醇(glycosylphosphatidylinositol, GPI)合成障碍，使得细胞膜表面经由GPI锚连的蛋白均缺乏。其中，补体调节蛋白CD55、CD59缺乏使得细胞对补体敏感，发生了血管内溶血、炎症介质活化、游离血红蛋白释放等一系列病理生理变化。溶血，尤其血管内溶血与出凝血系统紧密关联，而且补体系统与凝血系统亦有很多交织，使得PNH患者处于血栓形成的高危状态，血栓是PNH主要的致残和致命原因[1]。既往认为在亚洲人群中PNH的血栓发生率不高，远低于西方，但随着PNH的登记与随访系统建立，诊断方法敏感性增强，发现结果类似[2,3]。需要增强PNH血栓形成的认识，及时处理。

一、PNH 血栓形成的概况

在西方，PNH 最主要的致死因素是血栓形成，约占40%-67%[2]，血栓者早期死亡风险极大，相对风险度增加4到15.4倍，(95% CI,9.3–25.4;P<>

PNH克隆规模大者血栓风险高，但是即使PNH克隆规模小到10%，血栓的发生率依然显著高于正常人[2]。PNH血栓可以出现在任何部位，但多见于腹部和脑部，为何主要发生在此两个部位，原因不明。20%左右的PNH患者发生多部位的血栓。

目前认为腹部易发生血栓可能原因是活化的中性粒细胞滞留在肝脏的小血管，PNH的CD59-中性粒细胞与同样易滞留的血小板接触活化，释放丝氨酸蛋白酶，增强了局部的促凝活性浓度[2]。腹部血栓形成中，肝静脉血栓导致的Budd-Chiari综合征最常见。表现为急慢性腹痛(也有无痛型的)、肝功能衰竭，后者常为致死原因。Budd-Chiari综合征和腹部血栓者中应常规筛查PNH克隆。

上矢状窦静脉血栓形成是PNH神经系统最常发生血栓部位，还能引发出血性梗塞，超过1/3患者因此死亡。矢状窦，侧窦，海绵窦，乙状窦均可以形成血栓，并致相应神经症状和体征:严重的头痛，呕吐，抽搐，意识水平改变，视乳头水肿，VI和VII颅神经麻痹。视网膜中央静脉血栓形成，小脑和颅神经症状，是乙状窦血栓形成的症状。由于神经系统血栓形成后的高致死率，应该迅速进行相关检查和治疗。鉴于常规影像造影剂可能加重溶血和神经毒性，建议使用磁共振成像检查[2]。

真皮血管栓塞后可导致疼痛性皮肤脱色，少数情况下发生大面积皮肤的紫癜、坏死和溃疡形成。肠壁血管栓塞可致肠坏死。肠系膜血管栓塞引发的剧烈疼痛与查体结果很不一致。十二指肠血管栓塞引起乳头状内皮增生、溃疡和第三段肠管团快形成。肾静脉和动脉血栓形成较少见，一旦发生则损伤肾功能[2]。

四肢深静脉血栓多在下肢，占了PNH患者的约三分之一。肺血管血栓并不总是以栓子或下肢深静脉血栓脱落的形式表现，许多是在肺血管原位形成的小血栓，常不易被发现。以中风首发的PNH中，一半是动脉血栓形成。PNH的动脉血栓发生率也高于常人，多发生在脑动脉和冠状动脉[2]。

发生了不易解释血栓并有以下情况，应检测PNH克隆:年轻，非常见部位血栓(如腹部、脑部静脉，真皮静脉)，合并溶血或血细胞减少[2]。乳酸脱氢酶(LDH)正常者也要进行PNH克隆筛查，因为若PNH克隆以II型细胞为主，则溶血不显著;大量输注正常红细胞后，LDH水平不会高;有时仅很小的PNH克隆也会发生血栓。

二、PNH 血栓形成的可能机制

PNH血栓形成机制复杂，可能与以下因素有关:血小板活化、补体介导的血管内溶血、NO消耗过多而合成不足、纤溶系统受损、炎症介质等，这些都参与导致了PNH的血栓高发，在一个血栓事件中，常有多个因素参与。

1 血小板活化

血小板缺乏CD55，可以通过其α颗粒中的H因子弥补，但是CD59的缺乏使血小板对补体攻击易感，并且导致血小板活化。补体易感导致血小板下降，同时补体膜攻击复合物(membrane attack complex, MAC)使血小板激活依赖的蛋白增加，血小板凋亡或破坏后释放微颗粒、小囊泡，里面含有大量的促凝物质。血小板活化导致了凝血酶的生成， 增加了静脉和动脉凝血酶诱发血小板聚集的敏感性和血栓的风险。当然，血小板微颗粒中也有抗凝成分，所以单纯评价微颗粒不一定能发现与PNH血栓风险间有显著关联。活化的血小板与中性粒细胞之间相互作用，释放丝氨酸激酶和核小体，通过凝血因子X因子和组织因子途径进一步促进血栓形成。血小板自身正反馈式活化。当然还有PNH中其他因素参与了血小板活化:NO消耗、游离血红蛋白直接作用血小板、活性氧水平增高、内皮功能损伤和凝血酶活化。

文章来源：《中国实验血液学杂志》 网址: http://www.zgsyxyxzz.cn/zonghexinwen/2020/0726/395.html